打破“心肺壁垒”的探路者 ——专访西安市胸科医院心内科主任尚粉青

近日,西安市胸科医院心血管内一科的墙上多了一封红底感谢信。写信的是位患者家属,他的母亲患有顽固性肺动脉高压,曾在多家医院反复住院:每次都是水肿消了一周左右便出院,回家后很快又肿起来。这一次,老人从呼吸危重症科转到心血管内一科,经过多学科联合诊治,最终平稳出院。信里没有华丽的词藻,只有一句很实在的话:“正是这番实在的交底,让我们家属认清病情,心里反而有了底。”

这封信背后运行的那套机制,叫“心肺同治”。而推动它落地的人,正是西安市胸科医院心内科主任尚粉青。

1.“这个病,不该让患者在两个科室之间跑”

谈起那位家属,尚粉青印象最深的是对方在电梯里拦住她问的那句话:“尚主任,我妈这个病,到底是肺的问题,还是心的问题?”

“她母亲住了那么多次院,从来没有人给过一个清楚的答案。”

从解剖和生理上讲,心和肺本就“唇齿相依”。肺循环的血液全部来自右心,右心的后负荷完全取决于肺血管阻力。肺动脉高压是最典型的例子:病变起点在肺血管,最终致死的环节却是右心衰竭。慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺心病合并心衰,无一不是如此。

“但在传统学科划分里,肺归呼吸科,心归心内科。”尚粉青坦言,“患者是不分科的。一个气短、一个水肿,可能来自肺,也可能来自心。让他自己判断该挂哪个科,本身就不合理。”

于是有了这间联合门诊:疑难患者一次挂号,呼吸与心血管专家共同评估,右心导管、肺血管影像、心肺运动试验等关键检查一站式安排,治疗方案当场敲定。“对肺动脉高压这类诊断门槛高、误诊率高的疾病,省下的不只是时间,是治疗窗口期。”

2.四道关口:把“心血管系统的癌症”变成慢性病

肺动脉高压曾被称为“心血管系统的癌症”,确诊后中位生存期一度只有2.8年。如今,随着靶向药物迭代与规范化诊疗推进,这个数字已被大幅改写。

“我不太愿意跟患者讲‘癌症’这两个字。”尚粉青说,“它更像高血压、糖尿病,是一种需要长期管理、但完全可以控制好的慢性病。前提是,你得走在正确的路上。”

第一道关口:确诊不能靠猜。心脏彩超只是估算,受体型、肺气肿程度、操作手法影响很大;右心导管才是实测——把测压导管直接送到肺动脉里读数。国际与国内指南均明确规定:没有右心导管数据,不能确诊动脉性肺动脉高压,更不能盲目启动昂贵的靶向治疗。其中还有一项急性血管扩张试验,能筛出少数对钙通道阻滞剂敏感的患者,这类人一年药费可能只要几百块。“该做的检查一分都不能省,不该花的钱一分都不能让患者多花。”

第二道关口:用药要尽早联合,不能挤牙膏。过去是“先吃一种,不行了再加”,现在指南已转向早期双联甚至三联靶向治疗,多靶点同时干预,最大限度逆转肺血管重构、保护右心功能。“目标不是把药吃上,而是达标。”她说,达标意味着心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级、日常活动不喘不累、相关指标进入低危区间,为此必须每3～6个月复查评估。

第三道关口:治的是病,管的是人。很多患者确诊后不敢动,干脆长期卧床,结果肌肉萎缩、体力断崖式下降。“肺动脉高压患者不是不能动,是不能乱动。”她给患者开的是一份精确到心率和血氧阈值的运动处方:平地慢走、缩唇呼吸、腹式呼吸、轻量抗阻训练,低强度、有氧、可中断、不憋气。“药物是护盾,科学运动是拐杖。”

第四道关口:诊断和治疗,都要能自己上手。“联合门诊能不能立得住,关键看检查能不能在我们这里做完。”右心导管是一项标准的介入操作,在有经验的中心已是成熟的常规技术。尚粉青坚持这项检查必须独立完成,理由很实在:数据要自己读、责任要自己担。“外院的报告往往只给一个结论数字,而真正决定用药方案的,是曲线形态、楔压平台期是否标准、心排血量测算得准不准。差一点,分型就可能错,药就可能开错。”也正因如此,患者不用抱着报告在几家医院之间来回跑。

3.另一条战线:给“吃药无效的高血压”拆弹

如果说肺动脉高压是“心肺同治”的主战场,难治性高血压则是尚粉青主任近年来投入极多的另一条战线。

有一类患者,沙坦类、地平类、利尿剂、β受体阻滞剂吃到最大剂量,四种药联用,血压依然稳在180/110mmHg上下,往往还已出现肾功能损伤。“这类患者,继续往‘加药’那条路上走,是走不通的。”尚粉青主任这样说道。

RDN(肾动脉去交感神经消融术)要做的,是把肾脏与大脑之间那条过度活跃的交感神经通路“封掉”:从股动脉穿刺,送入导管至肾动脉,用射频或超声能量完成消融。不开刀,针眼只有两三毫米,手术约一小时,患者全程清醒,术后第二天即可出院。

“它的定位要讲清楚——不是一劳永逸、彻底根治。”她特意强调,“绝大多数人术后仍需服药,只是从吃四五种药还压不住,变成吃一两种药就能稳住。”适应证把关也必须严格:三种以上足量药物仍控制不住才是入门条件,还要先排除漏服、盐没控住等“假性难治”,并排查肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等继发性原因。

4.“医生这个职业,最后拼的是耐心”

慢病患者复诊,尚粉青总要翻一翻之前的记录,对照着问这几周有没有漏服药、家里盐勺换没换、晚上能不能平躺睡觉。“心肺血管病的疗效,一半在诊室里,一半在患者家里。你今天把方案定得再漂亮,三个月后他不复查、不吃药、不控盐,一切归零。所以医生最后拼的不是谁更聪明,是谁更有耐心。”

这种耐心也体现在她对年轻医生的要求上:右心导管操作本身不难,难的是读数的严谨、适应证的克制,以及面对一个焦虑患者时肯花二十分钟把道理讲透的那份定力。“技术可以练,心性要磨。”

说到这里,她想起了那封感谢信:“最打动我的,不是夸我们技术好,是家属说‘心里有底了’。疑难病患者的恐惧,一半来自病,一半来自不知道自己在经历什么。你把话交底了,他反而就不怕了。”

5.让规范诊疗落在“家门口”

谈及未来,她的关注点依然很具体。一是推动早诊早治:“这个病最大的损失不是治不了,是发现得太晚。一个气短两年的患者,如果第一年就被送去做了右心导管,他的右心功能可能完全是另一个状态。”二是把联合诊疗模式做得更扎实:“真正的联合,是共用一套评估标准、一套随访体系、一套危急重症处置流程。”三是让区域患者少跑远路:“现在右心导管、靶向药物规范化管理、RDN,我们都能在本市完成。我希望陕西乃至西北的患者,在家门口就能拿到和规范中心同等质量的诊疗方案。”

采访结束时,诊室门口又聚了几位等着咨询的患者。有人问她:“尚主任,我这个病还能好吗?”

她的回答和上午对那位家属说的一样:“不能指望一夜之间好透,但完全可以稳住。稳住,就是胜利。”

【专家档案】

尚粉青|主任医师、副教授、医学博士,西安市胸科医院心内科主任。中国医师协会心血管内科医师分会委员、陕西省心血管专业委员会常委、西安市心血管病学会副主委。专业方向:肺动脉高压的介入诊断(右心导管)与靶向药物规范化管理;难治性高血压的微创介入治疗(RDN肾动脉去交感神经消融术);冠心病介入治疗及心血管危重症抢救。特色门诊:心肺联合门诊(呼吸+心血管联合评估)。出诊信息以医院官方排班为准。