从乳腺癌根治到腔镜重建、淋巴水肿预防——专访福建省肿瘤医院乳腺外科黄志坚医生

在福建省肿瘤医院乳腺外科，一台乳腺癌手术常常要同时回答两个问题：肿瘤切干净了没有？患者术后还能不能像从前一样穿衣、抬臂、自信地出门？

这两个问题的交集，正是近年来国内乳腺外科发展的一个方向——肿瘤整形与重建（oncoplastic surgery）。围绕这条路径，我们专访了该院乳腺外科副主任医师黄志坚，围绕乳腺癌治疗中的"根治与保形"，他系统谈了腔镜乳房重建、乳房下垂矫正、淋巴水肿预防性干预、注射物取出及男性乳房发育症等方向的临床思路与技术要点。

一.谈理念：来自外科医生的"第二份考卷"

问：乳腺外科为什么越来越强调"整形"？

黄志坚：过去评价一台乳腺癌手术，主要看切缘是否阴性、淋巴结清扫是否彻底，这是第一份考卷，必须答好。但患者出院后面对的是另一份考卷：胸壁是否对称、手臂能否正常抬起、能不能正常社交。两份考卷都及格，治疗才算完整。

肿瘤整形的价值在于，它不是"锦上添花"，而是把修复环节前置到根治手术的设计里——切口怎么走、组织怎么留、血供怎么保，在开第一刀之前就要一起规划。

问：这种理念在福建落地情况如何？

黄志坚：依托国家肿瘤区域医疗中心平台，沪闽两院乳腺学科在技术平移、人才培养上持续协作，福建这边已能常规开展血管穿支皮瓣等多种保乳整形手术，以及DIEP皮瓣重建、假体重建、腔镜微创重建等个性化方案。

据福州新闻网报道，黄志坚医生在2025年3月完成了全省首例腔镜下二期乳腺癌即刻重建术；中心公开信息显示，腔镜二期重建已累计开展60例，其中多数联合了对侧乳房下垂矫正或缩乳提升等对称性手术。

二.谈腔镜乳房重建：把切口"藏"进腋窝

问：腔镜重建解决了什么问题？

黄志坚：传统二期重建面临"组织匮乏条件下如何重塑形态"的难题，部分术式还需从背部或腹部取瓣，供区会新增创伤和疤痕。腔镜的思路是改变入路——经腋窝建立操作通道，在腔镜直视下完成假体或扩张器置入，结合双平面技术塑形，胸壁、腹壁、背部均无新增切口。

它的难点在于操作空间狭小，剥离与止血都要在有限视野内完成，对术者要求高，因此建议在具备乳腺腔镜与重建双资质的中心开展。

问：哪些人适合？

黄志坚：需由团队综合评估肿瘤分期与病理、是否需要术后放疗、剩余皮肤与皮下组织量、既往手术史、全身条件及患者意愿。放疗结束的患者通常需在放疗完成后一定时间窗内再评估。这里要强调，重建不降低肿瘤根治标准，术后仍按医嘱随访。

三.谈乳房下垂矫正：先分度，再谈术式

问：乳房下垂为什么不能靠锻炼或按摩解决？

黄志坚：乳房位置由皮肤张力、库珀韧带和腺体体积决定，不是胸大肌。运动能改善视觉上的挺拔度，但无法把已下移的乳头乳晕复合体拉回原位。临床上按乳头与乳房下皱襞的相对位置分为轻、中、重三度，另有"假性下垂"——腺体体积流失导致上半部空虚，乳头位置其实正常，处理思路完全不同，往往需要补充体积而非单纯上提。判断错了，后面方案都会跑偏。

问：术式怎么选？

黄志坚：轻度、皮肤余量少者可考虑环乳晕法；中度及部分重度常用垂直切口法；重度或合并巨乳、肩背压迫症状者可能需要倒T切口法。若同时存在体积不足，可联合假体或自体脂肪；乳房过大则与缩乳术结合。切口设计取决于组织条件，而不是主观上"想不留疤"——不匹配的术式往往意味着形态维持时间更短。

时机上，一般建议哺乳结束后至少6个月、体重稳定半年以上，吸烟者提前戒烟，并完成规范乳腺影像学检查。有乳腺癌病史或重建后需做对侧平衡调整的患者，更应由乳腺外科而非纯医美通道评估，因为要兼顾肿瘤学安全性、放疗史与随访影像。

四.谈淋巴水肿：把干预节点前移到手术台上

问：淋巴水肿为什么强调"早"？

黄志坚：乳腺癌相关淋巴水肿多因腋窝淋巴结清扫或放疗导致回流受阻，早期只是发沉发紧、外观不明显，容易被当成术后正常反应。按国际通行分期，0期到Ⅰ期是可逆窗口，Ⅱ期以后皮肤变硬、保守治疗效果明显下降。所以关键在早诊早干预。

问：所谓"预防性"具体指什么？

黄志坚：传统做法是等肿起来再治，现在的思路是把关口前移。一是对高危患者术前评估、术后尽早建立双侧臂围基线；二是在腋窝淋巴结清扫同期实施预防性即刻淋巴管重建（ILR），把被切断的集合淋巴管与邻近微小静脉吻合，相当于即时修一条旁路；也可用带蒂胸大肌外侧肌瓣转位填入腋窝，减轻放疗后瘢痕粘连。三是对已出现水肿者，在吲哚菁绿荧光造影定位下做超显微淋巴管-静脉吻合（LVA），重建回流通路，术后配合压力治疗等综合消肿手段。

据福州新闻网报道，黄志坚医生2023年实施了院内首例LVA手术，2024年赴哈佛医学院博士后研究期间更进一步深化了这一方向的学习。这类手术在高倍显微镜下吻合毛细淋巴管与微小静脉，难度较大，目前仅在国内少数医院开展。

问：患者自己能做什么？

黄志坚：术后尽早测一次双侧臂围并留存记录，此后每月对比；患侧手臂避免抽血、输液、测血压、提重物及烫伤晒伤；出现持续沉重、紧绷、戒指袖口变紧等信号，尽快到乳腺外科评估，不要自行热敷或盲目按摩。

五.谈注射物取出：健康优先，形态其次

问：早年注射过奥美定的人，现在该怎么办？

黄志坚：奥美定学名聚丙烯酰胺水凝胶，2006年已被国家明令禁止用于注射隆胸。它在体内可能分解、游走、引起炎症、硬结、感染和移位，因此原则上建议尽早由专业团队评估，而不是等到出现红肿热痛再处理——那时手术难度和感染风险都会明显上升。

技术上，注射物常呈弥散分布，需要在影像评估（超声、必要时MRI）指导下逐层清理，配合腔镜或内窥镜辅助直视操作与反复冲洗，尽可能减少残留，术后放置引流并加压包扎。需要说明的是，取出以恢复健康为首要目标，形态修复往往需要分期评估，是否同期植入假体由组织条件决定，不能一概而论。

这类手术对术者经验和机构承接能力要求较高，患者应选择具备相应资质的正规医疗机构，术前充分沟通方案与风险。

六.谈男乳发育症：先查病因，再定术式

问：男性乳房增大都需要手术吗？

黄志坚：不一定。首先要区分成因：青春期激素波动、中老年雄激素下降可致生理性增大；甲状腺功能异常、肝脏疾病、某些药物（部分抗抑郁药、降压药）可致病理性改变；长期高热量饮食与肥胖则造成脂肪堆积的"假性增大"。术前需完成激素水平、乳腺超声等检查明确分型（腺体型、脂肪型或混合型）。

轻度脂肪型可通过调整生活方式改善；年龄大于20岁、病程超过1年者，腺体多已被纤维组织替代，药物往往难以奏效，通常需手术。常用术式包括抽吸法、开放切除法、抽吸联合小切口切除，以及腔镜手术和微创旋切，各有适应证与优缺点。腔镜经腋窝微小切口操作，疤痕隐蔽，但空间小、技术要求高。术后需按医嘱穿戴塑形衣、避免扩胸与负重。

问：这类患者常有哪些心理负担？

黄志坚：不少男性因为外观问题长期回避游泳、健身和社交，甚至影响婚恋。这并非单纯的"体态缺陷"，而是可以医学干预的问题。我们的做法是先把病因查清、把手术做规范，同时给予必要的沟通与解释，让患者理解预期，这本身也是治疗的一部分。

谈趋势：技术普惠与规范化

黄志坚认为，未来乳腺外科的竞争不在"能不能做"，而在"能不能规范地、可复制地做"。这包括术前影像评估标准化、术中多学科协作流程化、术后康复与随访监测体系化，以及对适应证的严格把关——不是所有患者都适合最先进的手术，也不是所有机构都具备开展条件。

"我们的目标很朴素：手术做过了，患者的生活尽量像没做过一样。"他说。

专家介绍

黄志坚，福建省肿瘤医院乳腺外科副主任，副主任医师，外科学博士，哈佛大学医学院博士后，福建医科大学/福州大学硕士研究生导师，美容主诊医师。兼任中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员、中国老年保健协会乳腺癌专业委员会委员、福建省抗癌协会肿瘤合成生物医学专业委员会常委、福建省遗传学会人类与医学遗传专业委员会第一届委员、福建省抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会委员、福建省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员。主持福建省自然科学基金面上项目、省科技创新联合资金项目、卫生健康中青年骨干人才培养项目等7项省厅级课题，参与多项国家级新药临床研究，入选院第二批"优秀青年人才计划"及第三批"高层次人才培养计划"；获2023年院医疗技术创新奖、福建省抗癌协会科技奖二等奖、福建医学科技奖三等奖，福建省高层次人才（C类）。以第一作者/最后通讯作者发表SCI论文18篇，单篇最高影响因子20.693，获国家专利2项，参编专业书籍1部。擅长各种肿瘤整形、乳房重建、垂乳提升、胸壁巨大缺损修复、男乳发育症、单孔腔镜微创等手术，以及生物信息学、大数据挖掘分析、分子克隆、CRISPR/Cas9基因编辑等研究技术。