多学科专家共探心肌缺血功能学评估

医师报讯（融媒体记者 湘雪）

心肌缺血的精准评估是心血管临床诊疗的重点与难点。10月9日12时，聚焦”心肌缺血无创功能学评估”的多学科病例思辨会议在线上举行。

本次学术活动由中国医学科学院阜外医院主办，阜外医院高血压中心和健康教育中心主任杨进刚担任主持，医学影像中心主任、放射科主任吕滨，医学影像中心副主任、核医学科主任方纬，冠心病中心副主任宋雷等多学科专家同台交流思辨。

学术主题围绕心肌灌注显像（MPI）在冠心病诊断、危险分层及治疗决策中的临床应用价值展开，结合真实临床病例复盘研讨，梳理心肌缺血无创评估现状、各类无创检查的临床作用、常见认知误区及规范化应用路径。

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心肌灌注显像主要集中在大医院开展

“今天我们聊聊冠心病无创检查。冠心病的评估手段日益丰富，从传统心电图，到冠脉CT、心肌灌注显像等。我们倡导优先采用无创检查开展初筛评估，不建议直接进行有创造影，通过无创评估筛选出确有诊疗需求的患者，再实施造影、支架或搭桥等有创诊疗。”杨进刚在研讨开场介绍。

活动开篇，吕滨介绍，全国心血管影像质控调研自2017年启动，几乎每年持续开展。该项目由国家卫健委医政医管局委托阜外医院（国家心血管病中心）质控中心影像学专家组实施。调研数据显示，冠脉CT已在全国各级医院广泛普及，年检查量突破1000万例次，成为冠心病临床初筛的主要手段；冠脉造影及介入治疗年手术量接近500万例，其中包含大量单纯诊断性造影。

与之相比，心肌灌注显像普及程度偏低，全国年检查量仅10万至12万例次，和美国应用规模差距明显。该项检查目前主要集中于国内大医院。

各类无创检查的临床作用

研讨中，专家对冠脉CT、心肌灌注显像、CT-FFR、PET等无创技术进行系统梳理，明确各类检查的临床定位，纠正临床认知误区。

“冠脉CT已在全国各级医院广泛普及，您怎么定位临床上去看造影还是冠脉CT？”杨进刚向宋雷提问。

宋雷表示，冠脉CT是临床性价比高的无创筛查手段，阴性预测值可达90%以上。若冠脉CT未见明显狭窄，基本可排除缺血性冠心病，无需开展有创造影，可有效规避不必要的有创操作、节约医疗资源。但冠脉CT的阳性预测价值不及阴性预测价值，容易受图像质量、呼吸运动、血管钙化等多种因素干扰。对于冠脉CT提示重度狭窄且伴随典型症状的患者，建议直接行有创冠脉造影，一方面精准判定真实狭窄程度，评估是否需要干预；另一方面，若术中发现病变符合指征，可同期开展介入治疗。而对于冠脉CT提示狭窄较重，但临床症状并不典型的患者，则需借助功能学检查进一步评估，可选择心肌灌注显像等手段判断有无真实心肌缺血。

方纬结合影像图介绍心肌灌注显像的原理，心肌灌注显像在国内普及率和国外差距较大，不仅普通患者了解不多，部分心内科医师对这项检查的认识也不够充分。该检查于20世纪七八十年代在国外普及，我国20世纪90年代开始应用。这项检查直观呈现心肌血流分布，与冠脉CT评估血管狭窄的结构诊断形成互补。冠脉CT看血管结构，心肌灌注显像评估心肌功能。对于30%~90%的临界狭窄病变，血管存在狭窄，却未必一定引发心肌缺血。可以通俗理解：水管内壁有水垢，但是否影响出水流量，需要进一步评估。心肌灌注显像检查可为临床治疗决策提供关键依据。

针对CT-FFR技术，吕滨介绍，我国国产化CT-FFR软件注册数量位居全球第一。无需二次检查，依托原有CT影像即可通过流体力学模拟评估血管功能性缺血。但目前临床普及率极低，主要受定价偏高、多学科协作不足、技术非全自动、国内循证证据不完善等因素制约。

专家团队提到，PET可测算心肌绝对血流量与冠脉血流储备，识别普通影像难以发现的均匀性缺血与微血管缺血。当前国内有PET设备的单位发展较快，但90%以上用于肿瘤，心脏临床应用不足5%，受显像药物制备条件、半衰期、成本限制，难以常规开展。目前SPECT以半定量为主，正逐步向心肌血流绝对定量过渡。

血管内超声、光学相干断层扫描应用价值

活动中专家还解读了血管内超声、光学相干断层扫描等腔内功能学技术应用价值。

宋雷介绍，血管内超声、光学相干断层扫描可清晰识别斑块性质，区分纤维斑块、钙化斑块、脂质斑块，并判断斑块稳定与否，精准指导支架型号选择与术式优化。目前国内介入手术腔内影像学使用率接近20%，欧美整体比例约为30%~40%；阜外医院血管内超声（IVUS）使用率接近60%，高于欧美平均水平，日韩则高达90%以上。

针对临床高发的微血管病变，专家明确了标准化评估路径：无创层面依托心肌灌注显像负荷灌注、CT心肌灌注、超声负荷试验评估；有创层面可通过微循环阻力指数IMR精准检测，有效解决大血管无狭窄但患者反复胸痛的临床难题。

破除心肌灌注显像认知误区，科学解读辐射安全

“很多患者十分关心辐射安全问题，不少老年患者会问，药物注射进体内后会不会长期留存，做完检查能不能抱孩子。”杨进刚就大众普遍关心的辐射安全问题向方纬提问。

方纬表示，大众确实存在”谈核色变”的心理，一听到核医学，就会对辐射充满恐惧。实际上，心肌灌注显像检查使用的是开放型放射源，检查结束后患者进入日常环境，对自身和周围人群均无安全风险，接触婴幼儿也不受影响。相关指南明确，如肺栓塞等情况下孕妇不适宜做CT时，可选择核素显像检查，足以说明此类检查辐射剂量很低。

临床病例复盘研讨

专家结合两例真实疑难病例复盘研讨，直观展现无创功能学评估对临床诊疗的指导意义。

病例一围绕一例不典型房颤患者展开深度病例讨论。患者房颤，规律服用利伐沙班、美托洛尔治疗；劳累后出现心悸，休息数分钟后缓解。门诊心电图提示房颤伴快速心室率，无典型心肌缺血表现。冠脉CT检查提示近中段狭窄，回旋支近段重度狭窄。

宋雷从心内科临床视角分析，该患者并无典型心肌缺血表现，主诉症状源于房颤。冠脉CT发现回旋支近段重度狭窄。但问题随之而来：该重度狭窄究竟已经引发心肌缺血，还是CT高估了狭窄程度，病变实际并未造成缺血，因此患者没有缺血相关症状。因此，需要借助无创功能学检查进一步鉴别。建议通过心肌灌注显像评估心肌缺血情况，若检查证实存在缺血，则后续建议行冠脉造影，必要时开展介入治疗；倘若心肌灌注未见缺血，仅采用药物保守治疗即可。

三位专家进行了多维度探讨，还提出主流观点认为稳定的药物治疗情况下，能够控制症状，稳定病变，药物治疗是优选的，不一定非得要进行手术的干预。对于房颤这类特殊患者，需个体化临床综合判断。

病例二围绕一例69岁患者展开讨论。有四十年吸烟史、少量饮酒史，无三高问题，活动后胸闷3个月、加重10天就诊，外院诊断冠脉三支病变，仅在回旋支植入一枚支架，其余血管狭窄均＜70%未处理。但患者术后心绞痛没有缓解，活动后胸痛依旧明显。专家完整还原诊疗过程，分析心肌灌注显像的应用明确了即使狭窄没有达到重度标准的右冠状动脉是引起患者心绞痛症状的”罪犯血管”，凸显了心肌灌注显像对冠心病心肌缺血诊治的重要临床价值。

多学科专家展望：让无创评估更好惠及患者

针对如何推动无创评估技术落地、造福更多患者，专家分享各自观点。

方纬表示，功能影像学评估有着十分重要的价值，未来临床需求会越来越多，核心是搭建合理的临床诊疗路径，让患者实现最大获益。

宋雷谈到，未来冠心病诊疗要走向个体化、精准化。借助无创影像检查，把不需要有创操作的患者筛选出来，采用安全药物治疗，避免有创风险、节约医疗资源；精准识别真正需要冠脉造影与介入治疗的患者。他和吕滨等正在合作开展相关研究，依靠术前充分影像评估做好手术规划，避免术中仓促判断，实现术前规划、术中精准处置、术后长期随访全流程都有客观影像证据支撑。

吕滨对两位专家的观点表示认同，他认为这种影像与临床交叉对话的形式很有意义。目前相关技术已经成熟，国内也出台了多项专家共识与推荐意见，如何让临床医生充分用好无创功能学影像技术，是临床医师、医院以及全国学会持续推进推广的重点方向。

最后，主持人杨进刚总结，三位专家都是各自领域的顶尖学者，正因为他们能发现问题，才能推动问题解决——“想到了才能解决，连想到都没想到，怎么解决”；未来还需要更多同道一起集思广益。

他还提醒，上述讨论针对的是病情稳定的患者，目前心肌灌注显像平均排队预约；对于急性心肌梗死、症状严重、伴有心电图改变和大汗的患者，不应先做心肌灌注显像，而应尽快前往急诊，待病情评估稳定后再行处理。他强调，无创功能学评估要个体化，不能因为看了节目就都去做检查。