从「毫米级」操作到「全周期体系」：李东玉教授谈复杂心脏外科的安全体系

「在心脏不停跳的状态下,术者需要在直径约 1 毫米的冠状动脉上完成约 8-10 针精细吻合。任何细微偏差,都可能影响患者预后。」

这是和祐医院心脏大血管外科主任李东玉教授对不停跳冠脉搭桥(OPCAB)的描述。

一个「毫米级」的操作,考验的不只是术者手上的功夫,更是整个团队在各个环节的严谨与默契——从术前评估,到术中麻醉、护理团队的配合,再到术后重症监护与长期随访,每一个环节的疏漏,都可能影响最终的治疗结果。

近 40 年的临床经历,李东玉教授累计主刀复杂心脏手术近万例。这些经历让他越来越清楚:适应证、技术边界、诊疗流程,每一个判断都容不得半点差错。

如今,他把这份严谨带到和祐,要做的不只是让顺德百姓在家门口获得高水平治疗,更是把个人数十年积累的临床经验沉淀为一套可复制、可传承的全周期体系——让复杂心脏手术的安全保障,不再依赖于某一个体,而是由一整套流程来托底。

成熟术者,首先把严谨刻进每一步

作为国内心脏外科领域的知名专家,李东玉教授曾完成中国医科大学首例心脏移植手术,并于 2001 年在东北率先开展大规模心脏不停跳搭桥技术。其职业轨迹,几乎与中国现代心脏外科的发展同步。技术版图不断拓展,但他对心脏外科的理解却愈加朴素:

「心脏手术一直是高风险手术。要在跳动的心脏上操作,不仅要有扎实的理论基础和过硬的技术,还要具备强大稳定的心理素质。打铁必须自身硬,但仅靠个人还不够,还需要一支配合默契的团队,以及一套严谨、细致的诊疗流程。」

扎实的基础、稳定的心理素质、高效默契的团队协作和严谨细致的诊疗流程——这四者缺一不可。

对于年轻医生而言,成熟有时被简单理解为能独立上台、能应对突发情况;而在资深术者眼中,真正可靠的临床判断来自充分准备——了解患者为什么需要手术,知道自己有能力完成,确信团队有能力应对各种突发情况。

一名心外科医生的成熟,不是轻视风险,而是能够预判各类潜在风险,守护每一份生命重托。

在跳动的心脏上,完成一场「毫米级」重建

不停跳冠脉搭桥(OPCAB)是李东玉教授职业生涯中最具代表性的技术之一——它既是对技术精度与临床判断的极大挑战,也是对团队配合的极致考验。

传统 CABG 让心脏停搏后在稳定术野中操作,而 OPCAB 则要在心脏持续跳动、全身循环保持稳定的状态下完成远端吻合——难点不只是「手要稳」,更要同时管理心脏暴露、局部固定、血流动力学变化与完全血运重建等环节。

李东玉教授把这种复杂性凝练为几个非常具体的数字:

「在心脏不停跳的状态下,术者需要把直径约 1 毫米的冠状动脉切开并与靶血管吻合,大概 8-10 针,吻合口既不能出血,又必须保证血流通畅。任何细微偏差,都可能影响桥血管的远期通畅和患者预后。」

也正因如此,OPCAB 不仅对术者要求很高,同时也高度依赖团队协作与术前病例选择。它真正的价值,是在合适的患者与技术策略下,减少体外循环以及部分主动脉操作可能带来的额外损伤,同时实现充分、持久的血运重建。

循证证据恰好揭示了这种复杂性。纳入 4752 例患者的 CORONARY 随机试验显示,OPCAB 与体外循环下 CABG 在 5 年死亡、卒中、心肌梗死、肾衰竭或再次血运重建复合终点上没有显著差异,发生率分别为 23.1% 和 23.6%,风险比为 0.98 [1]。

ART 研究的 10 年分析进一步发现,在有经验的术者手中,两种策略的长期结局可以相近;但当 OPCAB 由低手术量术者完成时,桥血管数量更少、转为体外循环的比例更高,心血管死亡风险也明显增加,风险比达到 2.39 [2]。

这些数据准确说明了 OPCAB 的专业门槛:不停跳搭桥的优势不会由术式名称自然获得,而要由术者经验、团队配合和精准选择患者共同成就。

李东玉教授更关注的,也正是这件事:不是「能不能做」,而是「这个患者是否应该做,团队能不能做好」。

把安全写在每一个环节里

在李东玉教授看来,一台心脏手术始于开胸之前很久,也远未结束于关胸之后。

他把术前判断概括为三道门槛——团队能力是否匹配,患者是否确有必要且能够耐受,以及选择何种术式和路径。

「年轻的医生有时只看到一张超声结果,就说可以做,但患者可能还有没有被发现的隐匿问题,一到手术台上就可能暴露出来,非常危险。」

因此,在和祐医院,复杂心脏手术前的多学科讨论不是形式上的会诊,而是一次主动排查风险的过程。

心脏大血管外科联合影像、麻醉、重症、康复、营养等相关团队共同参与,从不同专业角度提出问题:

心功能储备是否足够?冠脉或大血管解剖还有哪些盲点?肺、肾、脑等重要脏器能否耐受?术后可能在哪个环节失代偿?康复与营养支持需要提前准备什么?

同样重要的是,患者在术前就能清晰地了解自己的病情、手术方案和潜在风险——充分的沟通,本身就是治疗的一部分。

到了手术台上,主刀也从来不是孤军奋战。「主刀像一个指挥家。麻醉、体外循环、器械护士和助手,每个人都要在准确的时间完成自己的部分。不是要做得多快、多漂亮,最重要的是安全、有效。」

而术后管理,在李东玉教授的全周期框架中,重要性丝毫不亚于手术本身,甚至需要倾注更审慎的心力。

心脏手术后的早期 72 小时,循环、出血、心功能、呼吸、肾功能与神经系统状态都可能迅速变化。持续血流动力学评估、床旁超声、出入量与引流监测,加上器官支持和早期康复,共同决定了技术成果能否真正转化为患者获益。

最后一环是出院后的管理。药物依从性、心脏康复、危险因素控制和规律复诊,都会影响桥血管通畅、心功能恢复与远期生活质量。

数十年的临床实践让他对这一点感触尤深:有些患者术后短期恢复良好,却因为缺乏长期管理而逐渐失访;也有些患者因为团队在术前就做好了康复与随访规划,术后数年仍保持稳定状态。

这些差异,往往不在手术记录中最醒目的指标里,却真实影响着患者的生活。

一位九旬患者的康复之路,诠释了「全周期管理」的真实分量。老人因心脏肿瘤造成瓣口梗阻与反复心衰,李东玉教授团队没有简单地将高龄视为手术禁区,而是在充分评估了肿瘤对血流动力学的影响、重要脏器储备功能与患者本人意愿后,制定了个体化方案。术后老人恢复良好,从术前无法平卧到能够独立生活。

技术的终点,不是完成一个高难度动作,而是把生活的主动权还给患者。

扎根顺德,建起一支值得托付的团队

和祐医院所在的顺德,距离广州并不遥远。但对于急性主动脉夹层、持续心肌缺血或失代偿性心衰患者,地理上的一两个小时,可能就是临床上的关键变量。

对这类患者而言,本地化高水平救治,就是真正的生命通道。本地救治能力的提升,也意味着家属陪护更方便、综合花费更低——不必远行,就能在家门口获得及时、规范的高水平治疗。

而要真正撑起这条生命通道,需要有人把科室从零建起来。

从部队医院、地方公立医院到大学附属医院,再到社会办医疗机构,李东玉教授的职业路径跨越了几种不同的医疗组织形态。

来到和祐,他希望在新的平台上重新回答一个问题:当设备、人才和学科基础都足够扎实时,能否把技术质量、团队效率与患者体验同时进一步提升?

这一次,他第三次从头组建科室。从全国引入不同背景的资深医生,形成一支近十人的医师团队,其中包括 2 名博士和 6 名硕士,均具备丰富的手术经验。

新团队面对的第一个问题,不是谁的经验更丰富,而是如何把来自不同中心的工作习惯,整合成可协作、可复制的和祐流程。

他们从两件事做起。一是建立「一键启动」的响应机制——急危重症来了,不需要层层传达,急诊、麻醉、手术室、重症监护同步响应,每个科室都有标准流程和明确的时间节点,心外科团队负责把整个流程串起来。

二是明确决策原则:同一个问题,各自所在中心过去如何处理?为什么这样处理?哪一种方案对患者更有利?讨论之后形成共识,再固化为团队路径。

一年多来,科室已完成近 150 台心脏手术,病种涵盖冠脉搭桥、瓣膜修复与置换、先天性心脏病、主动脉夹层、心脏肿瘤等。这组数字的意义,不在于证明「能做多少」,而在于这些手术覆盖了术前评估、复杂手术、急危重症救治、重症监护、术后康复与长期随访——一个完整的全周期链条。这正是和祐医院向「心外科高地」迈进的坚实基座。

培养心外科医生,先练判断,再练双手

一套体系能否持续运转,关键在于人。

当被问到如何判断一名年轻医生是否适合学习不停跳搭桥时,李东玉教授没有先谈手术数量,而是列出了一组标准:心理素质稳定、思维缜密、手上动作稳准。

「一个好的心外科医生,像一个将军指挥战斗。不能只看局部血管有没有缝好,还要随时掌握患者全身情况的变化。」

这也是他培养青年医师时最看重的一点:心外科训练不能只教「怎么做」,还要教「为什么做」「什么时候不做」以及「出现变化后如何调动团队」。手术技巧只是显性的部分,真正决定上限的是围术期判断、风险预案与沟通能力。

大型中心训练一名医生独立完成 OPCAB 约需 3 至 5 年。李东玉教授本人因早期训练机会密集,约两年后便开始独立手术。但他强调,这些年份不是统一标准——病例难度、导师质量与团队授权机制都会改变成长曲线。

因此,比「几年可以主刀」更重要的问题是:年轻医生是否已经具备可验证的能力。能否准确评估病例,能否完成稳定吻合,能否识别需要转换策略的时点,能否在并发症面前保持冷静判断——这些才是真正的准入门槛。

如今在和祐,心外科团队已通过常态化的术前共研、术中同台协作与术后深度复盘,熔炼为一套高度统一的诊疗路径。李东玉教授希望留下的,从来不是对某个人的依赖,而是一套可复制、可传承的临床决策体系。

给年轻外科医生的寄语,李东玉教授的答案简洁而笃定:「踏踏实实做人,认认真真做事。把专业知识记在脑子里,也一定要跟上前沿的新技术。」

这句话,说的既是做医生的本分,也是一套体系能够持续运转的根基——每个人都能守住自己的关口,整个团队才能在关键时刻托住患者。

当技术已经足够锋利,医学继续向前的方式,就是让每一次决策都经得起推敲,让每一次操作都承载着温度,让个人的经验沉淀为团队的能力——最终,让更多患者在家门口获得足以托付生命的高质量诊疗。

专家简介

李东玉 教授

主任医师、三级教授、研究生导师、心血管外科博士

• 和祐医院心脏大血管外科主任

• 中国医师协会心血管外科分会委员

• 辽宁省心血管外科学会副主任委员

• 辽宁省百千万人才工程百人层次人才

• 从医近40年,累计完成各类复杂心脏手术近万例,其中包括中国医科大学首例心脏移植手术

• 擅长冠心病的外科治疗、心脏瓣膜病、婴幼儿先天性心脏病、主动脉大血管疾病以及心衰终未期治疗