CSCO指南更新！专家详解MSI-H/dMMR 结肠癌新辅助治疗 I 级推荐舒欣双免

随着精准肿瘤学与免疫治疗的飞速发展,结直肠癌围手术期诊疗格局正迎来里程碑式迭代。2026 年 CSCO 结直肠癌诊疗指南重磅更新,信迪利单抗联合伊匹木单抗 N01 舒欣双免方案,正式纳入可手术切除 cT4 或 N+、无远处转移 MSI-H/dMMR 结肠癌人群新辅助治疗 I 级推荐,标志着双免新辅助从临床探索走向标准治疗路径。围绕此次指南推荐升级的核心内涵、高级别循证依据、围手术期临床变革、规范化应用要点以及未来结直肠癌免疫治疗的探索方向,丁香园肿瘤时间特邀朱梁军教授进行深度解读,梳理方案价值、临床实践要点与领域前沿趋势。

图片来源:微信公众号丁香园肿瘤时间

指南迭代,新辅助免疫治疗推荐升级的核心內涵

在2026年CSCO结直肠癌诊疗指南中,针对可手术切除的cT4或N+的未转移MSI-H/dMMR结肠癌人群,信迪利单抗联合伊匹木单抗N0)新辅助双免治疗方案(舒欣双免方案)被正式列为I级推荐,明确推荐患者术前先接受双免新辅助治疗,再进行手术治疗。

这个推荐升级的临床意义在于:新辅助免疫治疗不再是可选方案,而成为IIB-III期可手术切除MSI-H/dMMR结肠癌患者的标准路径之一。这一变化意味着系统治疗在早期阶段的作用被进一步的强调,不仅仅是辅助化疗,而是通过免疫治疗的介入,实现了术前的肿瘤降期,提升了病理缓解率,同时为后续治疗和全程管理提供了策略选择。这个趋势也呼应了近年来肿瘤治疗从「一刀切」向精准分层、治疗前移的整体演进方向。

双免方案推动指南升级的核心依据

在疗效深度方面,信迪利单抗联合伊匹木单抗N01的双免方案针对101例IIB-III期可手术MSI-H/dMMR结肠癌患者,双免组pCR率达78.4%,高于单药组的46.7%(组间差异28.3%,p=0.0015)。NeoShot-Ill期期中分析显示,首批50例同类患者接受该双免方案新辅助治疗后pCR率高达82%。

该模式填补了国产免疫药物在该领域新辅助治疗的临床空白。作为国内首个获批该适应症的双免方案,该方案采用PD-1与CTLA-4抑制剂协同模式。NeoShot-1b及III期期中分析均显示,R0切除率达100%。在NeoShot-III期中,高危患者pCR率仍高达78.6%。亚组分析表明,无论年龄、体重、PS评分、肿瘤部位分期或风险状况,双免治疗均呈现高的pCR率,获益覆盖临床高危群体。此外,多数患者可免除辅助化疗的毒副反应与经济负担,实现高效低毒。

综合疗效深度、人群覆盖、手术质量及生活质量获益等证据,该方案已达到指南升级关键门槛。在可手术IIB-III期 MSI-H/dMMR结肠癌新辅助治疗中,该方案数据扎实、全面。

疗效与变革,双免方案对围手术期治疗的影响。

双免新辅助方案的病理缓解表现良好,整体治疗获益明确,其适应症的获批主要基于刚刚提到的两项核心临床研究的可靠数据,两项研究均聚焦于可手术切除的IIB-III期MSI-H/dMMR结肠癌患者,研究设计严谨、入组人群规范,数据可信度高。其中一项1b期随机对照研究由徐瑞华院士团队牵头开展,为全国多中心研究,结果显示双免组pCR率达78.4%,高于单药组的46.7%(P=0.0015);同时,双免组主要病理缓解率(MPR)达到94.1%,优于单药组的73.3%。安全性方面,双免组治疗相关不良反应发生率为71.2%,其中≥3级治疗相关不良反应仅为3.8%,低于单药组的10.2%,免疫相关不良反应发生率为48.1%,证实该方案耐受性良好。

另一项III期注册临床研究作为首个在该人群中证实双免新辅助疗效显著的III期研究,截至2024年11月28日已入组122例患者,按1:1比例分配至双免治疗组与直接手术组,其中实验组50例完成手术的患者中,41例达到pCR,pCR率高达82%(p<0.0001),R0切除率达到100%。该方案对传统围手术期化疗策略的改变明显,既往FOxTROT研究显示,新辅助化疗在MSI-H/dMMR结肠癌患者中的pCR率仅为4%,而双免新辅助治疗将pCR率提升至82%,实现了疗效的跨越式提升。

新的治疗策略将治疗重心前移至手术前,通过2个周期的双免治疗,即可实现深度病理缓解,且多数患者可免除术后辅助化疗。同时MSI-H/dMMR状态已成为指导该类患者治疗决策的关键生物标志物,该方案的获批进一步强化了「先分型后治疗」的精准医学理念,要求患者在术前必须明确MSI状态,才能进入更优的治疗路径。

双免新辅助治疗的适用人群与应用要点

结合2026年CSCO结直肠癌诊疗指南更新方向及信迪利单抗联合伊匹木单抗N01适应症获批范围,可手术切除的IIB-III期MSI-H/dMMR结肠癌患者优先采用双免联合方案进行新辅助治疗,但需综合肿瘤分期、身体状况及治疗需求等因素判断,同时用药时机与联合策略应有明确临床范围。

用药时机:明确为术前新辅助治疗阶段,完成两个周期双免治疗。每周期方案:信迪利单抗200mg(每3周一次),首次给药联用伊匹木单抗N01 1 mg/kg。首剂新辅助治疗后36~56天内实施手术,避免治疗后立即手术增加不良反应风险。

联合策略:固定剂量、固定周期,不建议随意调整剂量或延长周期。

监测与调整:治疗期间需密切监测免疫相关不良反应(如甲状腺功能异常、皮疹、瘙痒等),每周期行血常规、生化等检查。如出现 ≥3 级免疫相关不良反应,应暂停治疗并予对症处理,待缓解后评估是否恢复治疗;若病情进展,经MDT评估调整方案。

未来探索:结直肠癌免疫治疗的优化路径

结合当前结直肠癌免疫治疗研究进展,未来发展趋势逐步迈向精准化与全程管理。第一,精准化程度将进一步提升,从泛人群获益转向个体精准获益。目前 MSI-H/dMMR 是核心生物标志物,但MSS型结直肠癌患者免疫治疗获益有限。未来需通过多组学分析(基因组学、免疫组学等)挖掘更多精准预测标志物,细分人群,实现精准治疗。

第二,治疗模式将形成从围手术期到晚期姑息治疗的完整免疫治疗链条。目前免疫治疗已在MSI-H/dMMR结直肠癌的新辅助及晚期治疗中实现突破,未来将进一步向早期患者辅助治疗延伸,并探索在复发转移患者中二线、三线治疗的价值,使不同分期患者均能获益。

未来需重点突破的关键领域:一是突破MSS型患者免疫治疗瓶颈,提升获益率;二是优化不良反应管控体系,建立精准预测模型、标准化处理流程及个体化干预方案;三是探索长期疗效与随访策略,优化随访方案,明确频率及检查项目,实现复发早期预警与干预。

本文转载自微信公众号《丁香园肿瘤时间》

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